Nowoczesne leczenie przepuklin – metody operacyjne i indywidualne podejście do pacjenta

Współczesna chirurgia przepuklin wykorzystuje zarówno klasyczne, jak i małoinwazyjne techniki operacyjne oraz nowoczesne siatki przepuklinowe. Rozwój metod leczenia pozwolił poprawić wyniki operacji, jednak istotne znaczenie nadal mają doświadczenie chirurga oraz indywidualny dobór techniki zabiegu i stosowanych biomateriałów.

Czym jest herniologia?

Herniologia to dziedzina chirurgii zajmująca się przepuklinami – przyczynami i mechanizmami ich powstawania, metodami leczenia, wynikami operacji oraz biomateriałami wykorzystywanymi podczas zabiegów.

Jej rozwój jest częścią postępującej specjalizacji w chirurgii. Podobnie jak wcześniej wyodrębniły się ortopedia, urologia, neurochirurgia czy kardiochirurgia czy chirurgia naczyniowa, obecnie coraz częściej z chirurgii ogólnej wyróżnia się chirurgów zajmujących się chirurgią kolorektalną czy górnym odcinkiem przewodu pokarmowego. Podobnie jest z chirurgią przepuklin i rekonstrukcją przedniej ściany brzucha.

Postępująca specjalizacja ma zarówno zalety, jak i ograniczenia. Pozwala koncentrować się na określonym zakresie zabiegów, ale może również utrudniać całościowe spojrzenie na pacjenta.

Skuteczność leczenia przepuklin i możliwe powikłania

Upowszechnienie technik beznapięciowych z wykorzystaniem siatek przepuklinowych przyczyniło się do poprawy wyników leczenia, przede wszystkim poprzez zmniejszenie liczby nawrotów po operacji.

Jednym z istotnych problemów pozostaje jednak przewlekły ból po operacji przepukliny pachwinowej. Według szacunków przywołanych przez dr. Andrzeja Ratajczaka  może on dotyczyć nawet 6–10% pacjentów.

Leczenie przewlekłego bólu pachwiny jest skomplikowane. Może polegać na usunięciu zwiniętej siatki przepuklinowej lub wykonaniu neurektomii, czyli wycięciu nerwów czuciowych zaopatrujących okolicę pachwiny. Takie postępowanie nie zawsze prowadzi do całkowitego ustąpienia dolegliwości.

Istotne znaczenie ma również doświadczenie chirurga. Lepsze wyniki leczenia przepuklin obserwuje się u specjalistów zajmujących się przede wszystkim tego rodzaju operacjami, między innymi w wyspecjalizowanych ośrodkach (hernia centers), niż u chirurgów wykonujących takie zabiegi sporadycznie.

Małoinwazyjne metody leczenia przepuklin

Rozwój technik laparoskopowych przyniósł postęp również w chirurgii przepuklin. Metody te znajdują zastosowanie szczególnie w operacjach przepuklin pachwinowych, gdzie techniki laparoskopowe stanowią coraz większy odsetek operacji.

W przypadku przepuklin brzusznych powstało wiele nowych rodzajów zabiegów, a jednocześnie inne , których wyniki okazały się wątpliwe, odchodzą w zapomnienie. Podobnie jest z wykorzystaniem chirurgii robotowej w herniologii, gdzie zastosowanie robota często upraszcza i skraca czas zabiegu. Niestety finansowanie  operacji przepuklin nie pokrywa kosztów zastosowania robota, co jest w Polsce istotnym hamulcem w rozwoju tej techniki.

Zaletą technik małoinwazyjnych jest możliwość szybszego powrotu do pełnej aktywności fizycznej i pracy zawodowej. Dlatego powinny być zawsze brane pod uwagę podczas planowania leczenia, szczególnie u młodych pacjentów.

Nowoczesne siatki przepuklinowe i biomateriały

Ważnym elementem rozwoju chirurgii przepuklin jest postęp w zakresie biomateriałów stosowanych podczas operacji. Dostępne są różne rodzaje siatek przepuklinowych, w tym:

• Siatki samomocujące – praktycznie niewymagające przyszywania.
• Siatki lekkie – dające mniejsze odczucie obecności ciała obcego.
• Siatki częściowo wchłanialne.
• Siatki anatomiczne – przeznaczone do prawej lub lewej pachwiny.
• Siatki z warstwą antyadhezyjną – umożliwiające zastosowanie bezpośrednio na jelita, wewnątrz jamy otrzewnej.
• Siatki biodegradowalne.

Podstawą leczenia jest indywidualny dobór zarówno techniki operacyjnej, jak i stosowanego biomateriału. Podejście to określa się jako tailored surgery, czyli chirurgię dopasowaną do konkretnego pacjenta. Zawsze należy dobierać indywidualnie siatkę dla danego chorego i sytuacji klinicznej, a nie na odwrót.

Czy każdą przepuklinę można zoperować?

Nie każda przepuklina może być operowana w dowolnym szpitalu. Szczególnie trudne są olbrzymie przepukliny brzuszne, w których większość narządów jamy brzusznej przemieszcza się do worka przepuklinowego.

Odprowadzenie narządów z powrotem do jamy brzusznej wiąże się z bardzo dużym ryzykiem niewydolności oddechowej. Po operacji może być konieczna terapia z wykorzystaniem respiratora.

Z tego względu tak poważne i kosztowne zabiegi powinny być wykonywane raczej w ośrodkach klinicznych dysponujących odpowiednim zapleczem intensywnej terapii. W szpitalu, którego dotyczył pierwotny wywiad, nie było możliwości operowania części pacjentów z takimi przepuklinami.

Dużym wyzwaniem są również przepukliny wielokrotnie nawrotowe. W przypadku szóstego czy siódmego nawrotu konieczna może być rekonstrukcja ściany brzucha z wydłużeniem powłok. Są to operacje skomplikowane i ryzykowne, co pokazuje, że leczenie przepuklin nie zawsze jest prostym zabiegiem chirurgicznym.

Zaawansowane techniki operacyjne i doświadczenie dr. Andrzeja Ratajczaka

Jedną z metod leczenia złożonych przepuklin brzusznych jest technika TAR (Transversus Abdominis Release), polegająca na wydłużaniu powłok brzusznych z przecięciem mięśni poprzecznych. Została przedstawiona w 2015 roku przez amerykańskiego herniologa Michaela Rosena.

Dr Andrzej Ratajczak jako pierwszy w Polsce wykonał operację tą metodą i obecnie jest ona stosowana rutynowo przy zaistnieniu określonych wskazań.

Kolejnym obszarem jego szczególnego zainteresowania jest leczenie przewlekłego bólu pachwiny. Dr Ratajczak jako pierwszy w Polsce wykonywał laparoskopową neurektomię zaotrzewnową. Jest to często zabieg ostatniej szansy i powinien pozostawać w rękach doświadczonych herniologów.

Choć zajmuje się również innymi zabiegami z zakresu chirurgii jamy brzusznej, w tym w ramach pracy w klinice uniwersyteckiej, leczenie przepuklin stanowi jego główny obszar zainteresowania. Tematem jego pracy doktorskiej były beznapięciowe techniki leczenia przepuklin pachwinowych.

Dr Ratajczak kierował Polskim Klubem Przepuklinowym, należał do rad naukowych Klubu oraz Sekcji Leczenia Przepuklin przy Towarzystwie Chirurgów Polskich, a także wielokrotnie prowadził warsztaty z chirurgii przepuklin.

Jak podkreśla, mimo że operacje przepuklin są częstymi zabiegami wykonywanymi przez chirurgów ogólnych, grono chirurgów zajmujących się  stricte tą dziedziną zarówno naukowo, jak i praktycznie pozostawało w Polsce niewielkie. Na zagranicznych kongresach poświęconych herniologii regularnie spotyka się około 30–40 tych samych specjalistów.

W 2015 roku dr Andrzej Ratajczak otrzymał dyplom Kapituły im. Bolesława Szareckiego za wybitny wkład w rozwój herniologii w Polsce.

Artykuł opracowany we współpracy merytorycznej z dr. n. med. Andrzejem Ratajczakiem, chirurgiem specjalizującym się w leczeniu przepuklin.